Поведенческа терапия при психологическото консултиране

   Поведенческа терапия – обособява се в резултат на развитието на бихейвиоризма, като направление в психологията. Негова теоретична основа са ученията и разработките на Павлов, Торндайк, Уотсън, Скинър, Бандура, Уолпе, Айзенк и др. Терминът за пръв път е употребен от Линдсли през 1953 г.

   Централно понятие е поведението, т.е. това, което човек прави. Различават се два вида поведение – открито, което може да се наблюдава, и скрито, за което се узнава от откритото (мисли, чувства, желания). Основен начин за идентифициране на скритото поведение е вербалният, а също ЕКГ, ЕЕГ, пулс и др. измервания на физиологичните реакции. 

   Поведенческата терапия може да се представи със схематичния модел А-В-С, където А (antecedents) са предшестващите събития-стимули, В (behavior) е поведението и С (consequences) са последствията. А и С се явяват поддържащи условия на поведението В. Стимулът определя поведението, като играе отключваща роля за стереотипа. Стимул може да бъде и това, което в миналия опит е сформирано като условен рефлекс. Именно то предизвиква определена реакция в настоящето. Последствията са всички събития в резултат на поведението. Те възникват само ако поведението е реализирано, и влияят върху бъдещите поведения.

   Поведенческата психотерапия изхожда от положението, че голяма част от поведенията се придобиват, съхраняват и изменят по пътя на научаването (приучаването). Същото представлява процес на влияние на външни фактори и се регулира от подкрепления.

   Терапевтичната концепция на основата на бихейвиоризма изхожда от предпоставката, че много от емоционалните и мотивационни прояви на психическите разстройства се явяват научени, поради което подлежат на промяна чрез прилагане на стимули, използване на последствията и система от подкрепления. Общата цел е промяна на поведението, която да доведе до промяна в психическото състояние на клиента.

   Задължителен етап на терапията е поведенческата оценка или проучването на поведението на клиента. Тя цели: първо – уточняване на проблемните области на клиента и второ – определяне на най-подходящите методи за въздействие. Важен момент е точното определяне на „мишената”, т.е. кой стереотип или фрагмент от поведението ще се модифицира. Необходимата информацията се събира по различни начини. Една част се получава в диагностичното интервю. Може да се използва медицинска информация, информация от предишно консултиране, както и данни от наблюдения в естествена или моделирана обстановка. Използват се въпросници за самооценка, психологическо тестуване и ролеви игри. Поведенческата оценка служи за определяне на целите на терапията и по принцип се извършва съвместно с клиента.

   Всяко поведение, включително неадаптивното изпълнява някаква функция. Ако бъде прекратено, в живота на човек се появява вакуум. Обикновено той се запълва с ново поведение, което може да бъде както адаптивно, така и неадаптивно. За да се избегне това терапията трябва да бъде целенасочена и планомерна. Конкретните поведенчески изменения като цели се постигат с конкретни дейности, разположени във времето. При това планът трябва да съдържа това, което клиентът трябва да прави, а не какво не трябва да прави. Модификацията на поведението преследва две цели: усилване и отслабване на определено поведение. Ако целта се свързва с отслабване може да се преследва по два начина – пряко, чрез атакуване с цел намаляване и косвено, чрез увеличаване на противоположното поведение, а може и чрез съчетаване на двете.

 Необходимо е установяване на добро терапевтично отношение. Активната съпричастност на клиента и собствените му усилия са необходимо условие за успех. Той следва да бъде подготвен. Това става с разясняване на метода и свързване на представения проблем с поведенческо тълкуване. Целта е не само разясняване, но и укрепване на вярата във възможностите на терапията и разрешимостта на проблема. Освен това се определят отговорностите и ангажиментите. Много често се подписва договор.

   Продължителността на терапията не е определена теоретично и методически, и зависи от конкретния човек, проблем, виждане на терапевта и условията на контракта. По време на терапията може да се прави оценка на напредъка, които резултати да послужат за корекция или да потвърдят правилността на действията на терапевта. Процесът завършва с обобщение, проверка на резултата и окуражаване за бъдещето.

Използвани методи. 

   Системна десензитация. Основава се на принципа на реципрочното задържане. Според него страхът може да бъде подтиснат, ако се замени с активност, която е противоположна. Клиентът се поставя в ситуации, които предизвикват страх и тревога, успоредно с преживяване на противоположни чувства на спокойствие и комфорт.

   Техники, предизвикващи тревога. Характерно е бързо потапяне на клиента в ситуация на интензивна тревога. Условията за ефект са бързо, силно и продължително излагане на стресора.

• Наводнение (flooding) – техника, при която клиентът се сблъсква със ситуация, предизвикваща страх, и се убеждава, че няма негативни последици.
• Имплозия – наводнение във въображението. Клиентът се поставя изведнъж в максимално стресова ситуация за възможно по-дълго време. Целта е предизвикване на интензивен страх, който да доведе до намаляване на страха в реална ситуация.
• Парадоксална интенция – метод от репертоара на логотерапията. На клиентът се нарежда да прекрати борбата със симптома, а терапевтът го предизвиква и усилва. 
• Предизвикан гняв – методика, при която гневът се използва като заместител на страха.
• Превенция на отговор – техника, подобна на наводнението. Използва се при клиенти с обсесивно-компулсивни разстройства, свързани с ритуализъм в поведението. Клиентът се поставя в ситуация, която предизвиква компулсията. 

  Аверсивни методи. Свързват нежеланото поведение с негативни физически и психически преживявания, за да предизвикат отбягване. Предимствата са в това, че действат при всички хора и че могат да бъдат въвеждани моментално.

   Подкрепления. Това са техники, които използват последствията като средство за закрепване на желаното поведение. Действието им се основава на принципа на оперантното обуславяне. Свързват се с предизвикване на положителни емоции, но има и т. нар. отрицателни подкрепления.

   Техники за намаляване на нежелателното поведение. Също се основават на използване на последствията. Най-често се прилагат при поведения-излишъци, като привличане на внимание, лоша дисциплина, несъобразителност. Включват: погасяване, тайм-аут, глоба, насищане.

Провеждане на първа сесия

На първата среща с клиента се поставят основите на консултативното отношение. 

   Консултантът се ориентира в случая и взема решение за по-нататъшна работа или пренасочване. Задачи:

• да поощри клиента да говори открито по всички въпроси, които го вълнуват;
• запознаване с клиента и сближаване;
• да подготви почвата за следващи срещи;
• да внуши откритост и отговорност на клиента;
• да набележи насоки за следваща работа.

Предразполагане на клиента:

 Влизайки в кабинета на консултанта клиентите изпитват две чувства: страх и надежда. Консултантът трябва да намали страха и да засили надеждата. След задължителното запознаване консултантът трябва да отдели няколко минути за разговор на общи неангажиращи и непровокиращи теми. Това намалява напрежението. Преди това клиентът се настанява удобно седнал. Задължително се пита дали идва сам или някой го праща. Въпреки притеснението клиентът не трябва да се подлага на много успокояване. Това води до последваща пасивност и заучена безпомощност. Истинското намаляване на безпокойството идва със запознаването със самата процедура.

Структуриране на сесията:

   Инициативата е на консултанта. Първият въпрос трябва да бъде открит, неопределен и без тематично насочване (може неочакван). Например: „С какво бихте започнали своя разказ?” Категорично изискване е да не се задават много въпроси и да не се задава нов въпрос, преди клиента да е отговорил на предишния. Не се препоръчва задаването на въпроси с еднозначен отговор, като например: „На колко години сте?” Да не се предприемат принципни успокоявания или предупреждения от рода на „Тук не трябва да се страхувате”, „Тук не трябва да лъжете” и др. подобни. По- правилно е да се внуши на клиента, че консултацията е място, където може да се притеснява, да плаче или да лъже. Напомня се за времето на консултацията с изказвания като: „Ние имаме 1 ч. И съм готов да ви слушам”. На клиента се дава възможност да говори за всичко без да се прекъсва и без да се дават оценки. Не се допуска по никакъв начин клиента да се пита за проблеми. Може да му се предложи сам да избере тема, така без да иска сам ще се насочи към някоя своя проблемна област. Определя се броя на сесиите и цената им. На този етап е невъзможно да се прави диагностика, но клиента се наблюдава. Мимоходом се пита какви лекарства пие, от какви болести е страдал. При видима неадекватност може да се приложи експресна диагностика за нормалност (теста на пиктограмите). Трябва да се следи за признаци на криза (мисълта бяга, говори за нещо, а не присъства, гласът трепери). В тези случаи се действа според методиките за кризисни намеси.

Поведението на консултанта спрямо клиента да е умерено. Да има баланс между сърдечност и професионализъм.

Приключване на сесията:

   На първата сесия се взима т. нар. информирано съгласие на клиента. Осигурява се неговото съгласието за евентуално записване на сеансите. Определя се час и дата за следващата среща. Задължително се завършва оптимистично. Например: „Добре си поговорихме. Вие се оказахте добър събеседник”. 

Определяне на цели и избор на подход при психологическото консултиране

Връзката между цели и подходи не е еднозначна.

Целите се определят като общи и процесуални. 

• Общите цели са свързани с крайния резултат и отразяват изменението на състоянието на клиента. По съдържание могат да бъдат различни.
• Процесуалните цели зависят от спецификата на избрания подход или метод. Различните теории определят свои цели. Психоаналитичната –осъзнаване  на изтласкания в безсъзнателното материал, поведенческата – промяна на неадекватното поведение и научаване на ново, по-ефективно, когнитивната – промяна на мисленето по посока рационалност и пр.

Целите могат да се представят и като:

•  Идеално-негативни – насочени към симптома
•  Идеално-позитивни – насочени към личността.

 Поведенческите и когнитивните направления се свързват с идеално-негативни цели (освобождаване от натрапливост, фобия, мисъл, навик). Екзистенциално-хуманистичните съдържат идеално-позитивни цели (личностен ръст, зрялост, автономност).

Изборът на консултативен подход зависи от поставените цели. 

   Например , ако целта е научаване на нови поведения, подходът следва да бъде бихейвиористичен. Ако целта е свързана с преодоляване на емоционално състояние – когнитивен или екзистенциален и т.н.

   Другият фактор, определящ избора на подход е личността на клиента. Ако при диагностиката са разкрити достатъчно категорично някои личностни особености, то те следва да се отчетат. Например затвореност и необщителност не са благоприятни за реализиране на клиентцентриран подход, интелектуални дефицити – за когнитивен, липса на саморефлексия – за динамичен. Словоохотливост, склонност към репродуциране и фантазиране често са указания за податливост на психоанализа.

   Третият фактор е свързан с теоретичната ориентация, методическата подготовка и жизнената философия на консултанта. Ако той владее един подход, естествено е да насочва дейността в съответствие с неговите изисквания. Привържениците на един подход по принцип са ограничени, тъй като консултативната реалност е много по-богата от всяка теоретична концепция. Ако консултантът владее няколко подхода, неговите възможности се увеличават успоредно с трудностите, свързани с избора на най-подходящ за конкретния случай. 

   Еклектично ориентираните консултанти са най-освободени в търсенето на подходи за въздействие. Техният широк поглед върху личността изключва биологичния или социален редукционизъм и насочва към търсене на проблемите в различни сфери – поведенчески и емоционални аномалии, дефицити в социалните взаимодействия, ценностни отклонения. Това позволява да се формулират общи цели при неясна проблематика и конкретни, ако проблемът е диференциран точно. Основното предимство на систематичния еклектизъм е във възможността да се ползва богатият репертоар от терапевтични методи и техники на цялата терапевтична практика.

   Въпроса за обсъждането на подхода и запознаването на клиента с неговите процесуални подробности е спорен и не докрай изяснен.  

Оценка на проблема

   Определянето и оценката на проблемите е най-трудната част на изследването и изисква отчитането на много фактори и обстоятелства, анализ на различни данни, проява на опит и интуиция. Макар че всеки проблем е уникален  и неповторим в контекста на личността и нейната ситуация постановката на консултативната помощ има някои общи положения.

Как клиентът представя проблема. Обикновено под формата на оплакване. Има няколко типа оплаквания: 

• неразбираемо оплакване – клиентът извежда на преден план несъществени, повърхностни проблеми, които не могат да бъдат основание за психологическа помощ;
• съставно оплакване – изрежда няколко еднакво значими проблема; 
• оплакване със скрито съдържание – зад представения проблем стои друг, който е действителният;
• хитро оплакване – също е оплакване със скрито съдържание, като целта е да се заблуди консултантът и да се получи помощ в постигане на користна цел (напр. психо-соматичните оплаквания с цел промяна на отношения в семейството).

   В интерес на връзката е да се приеме оплакването като сериозно, независимо от неговата несъстоятелност и манипулативност.

   Консултантът трябва да се опита да внуши, че проблемът е нормално явление дори когато е свързан с мъчителни изживявания. Няма човек без проблем. Осъзнаването на това е първата и най-важна крачка към решаването. 

  При оценката трябва да се има предвид, че хората са склонни да изместват проблема към видими и управляеми области. Това е психологическа защита, резултат на желанието за контрол, която може сериозно да подведе оценката.

   Всеки един проблем се дължи на уникално съчетание на мисли, чувства и постъпки. Хората са склонни да търсят причината за своите проблеми във външните фактори, а не в собствения дефект. Стандартно консултативно положение е, че външните събития са следствие на вътрешни причини, а не обратното, както мислят повечето хора. Трябва да се се внимава да не се изпада в крайности /да се вижда проблем само в човека или само извън него/. 

   Проблем и симптом са две понятия, които се отнасят помежду си като причина и следствие. Установено е, че клиентите представят като проблем обикновено симптома. Често объркването на причина и следствие прави проблема нерешим.

   Проблемите рядко се еднозначни. Клиентът казва доминиращото в момента, но трябва да се търси зад него какво стои и колко проблема са. Ако не се намери базисния проблем се решава това, което е казал клиентът и постепенно се стига до главното. 

   Всеки един проблем дори внезапен има своя история – възникване, развитие, обостряне, заглъхване. В тази история влиза и опита на човек да се справи с него сам или с чужда помощ. При оценката от значение е да се разбере как човек се е справял с проблемите, каква активност е проявявал, как е реагирал на оказаната му помощ. Това помага при избора на подход. 

   Важен елемент от оценката е вербализирането на проблема. Една от особеностите на проблемите е, че те се чувстват, но трудно се вербализират. Вербализацията придава конкретност на неподредените мисли, фантазии, страхове и ги прави да изглеждат като решими проблеми. 

Оценката на проблема рядко бива точна и окончателна. Първоначално това е само една хипотеза. Консултантът трябва да я провери. За проверка се използва реакцията на клиента:

• съгласие – да се внимава да не е от конформизъм;
• безразличие – контрахипотеза, към която не може да бъде безразличен;
• отричане („горещ протест”) – почти сигурно е, че консултантът се е доближил до корените на проблема.

При оценка на проблема се отчитат и възрастови и полови дадености.