Поведенческа терапия при психологическото консултиране

   Поведенческа терапия – обособява се в резултат на развитието на бихейвиоризма, като направление в психологията. Негова теоретична основа са ученията и разработките на Павлов, Торндайк, Уотсън, Скинър, Бандура, Уолпе, Айзенк и др. Терминът за пръв път е употребен от Линдсли през 1953 г.

   Централно понятие е поведението, т.е. това, което човек прави. Различават се два вида поведение – открито, което може да се наблюдава, и скрито, за което се узнава от откритото (мисли, чувства, желания). Основен начин за идентифициране на скритото поведение е вербалният, а също ЕКГ, ЕЕГ, пулс и др. измервания на физиологичните реакции. 

   Поведенческата терапия може да се представи със схематичния модел А-В-С, където А (antecedents) са предшестващите събития-стимули, В (behavior) е поведението и С (consequences) са последствията. А и С се явяват поддържащи условия на поведението В. Стимулът определя поведението, като играе отключваща роля за стереотипа. Стимул може да бъде и това, което в миналия опит е сформирано като условен рефлекс. Именно то предизвиква определена реакция в настоящето. Последствията са всички събития в резултат на поведението. Те възникват само ако поведението е реализирано, и влияят върху бъдещите поведения.

   Поведенческата психотерапия изхожда от положението, че голяма част от поведенията се придобиват, съхраняват и изменят по пътя на научаването (приучаването). Същото представлява процес на влияние на външни фактори и се регулира от подкрепления.

   Терапевтичната концепция на основата на бихейвиоризма изхожда от предпоставката, че много от емоционалните и мотивационни прояви на психическите разстройства се явяват научени, поради което подлежат на промяна чрез прилагане на стимули, използване на последствията и система от подкрепления. Общата цел е промяна на поведението, която да доведе до промяна в психическото състояние на клиента.

   Задължителен етап на терапията е поведенческата оценка или проучването на поведението на клиента. Тя цели: първо – уточняване на проблемните области на клиента и второ – определяне на най-подходящите методи за въздействие. Важен момент е точното определяне на „мишената”, т.е. кой стереотип или фрагмент от поведението ще се модифицира. Необходимата информацията се събира по различни начини. Една част се получава в диагностичното интервю. Може да се използва медицинска информация, информация от предишно консултиране, както и данни от наблюдения в естествена или моделирана обстановка. Използват се въпросници за самооценка, психологическо тестуване и ролеви игри. Поведенческата оценка служи за определяне на целите на терапията и по принцип се извършва съвместно с клиента.

   Всяко поведение, включително неадаптивното изпълнява някаква функция. Ако бъде прекратено, в живота на човек се появява вакуум. Обикновено той се запълва с ново поведение, което може да бъде както адаптивно, така и неадаптивно. За да се избегне това терапията трябва да бъде целенасочена и планомерна. Конкретните поведенчески изменения като цели се постигат с конкретни дейности, разположени във времето. При това планът трябва да съдържа това, което клиентът трябва да прави, а не какво не трябва да прави. Модификацията на поведението преследва две цели: усилване и отслабване на определено поведение. Ако целта се свързва с отслабване може да се преследва по два начина – пряко, чрез атакуване с цел намаляване и косвено, чрез увеличаване на противоположното поведение, а може и чрез съчетаване на двете.

 Необходимо е установяване на добро терапевтично отношение. Активната съпричастност на клиента и собствените му усилия са необходимо условие за успех. Той следва да бъде подготвен. Това става с разясняване на метода и свързване на представения проблем с поведенческо тълкуване. Целта е не само разясняване, но и укрепване на вярата във възможностите на терапията и разрешимостта на проблема. Освен това се определят отговорностите и ангажиментите. Много често се подписва договор.

   Продължителността на терапията не е определена теоретично и методически, и зависи от конкретния човек, проблем, виждане на терапевта и условията на контракта. По време на терапията може да се прави оценка на напредъка, които резултати да послужат за корекция или да потвърдят правилността на действията на терапевта. Процесът завършва с обобщение, проверка на резултата и окуражаване за бъдещето.

Използвани методи. 

   Системна десензитация. Основава се на принципа на реципрочното задържане. Според него страхът може да бъде подтиснат, ако се замени с активност, която е противоположна. Клиентът се поставя в ситуации, които предизвикват страх и тревога, успоредно с преживяване на противоположни чувства на спокойствие и комфорт.

   Техники, предизвикващи тревога. Характерно е бързо потапяне на клиента в ситуация на интензивна тревога. Условията за ефект са бързо, силно и продължително излагане на стресора.

• Наводнение (flooding) – техника, при която клиентът се сблъсква със ситуация, предизвикваща страх, и се убеждава, че няма негативни последици.
• Имплозия – наводнение във въображението. Клиентът се поставя изведнъж в максимално стресова ситуация за възможно по-дълго време. Целта е предизвикване на интензивен страх, който да доведе до намаляване на страха в реална ситуация.
• Парадоксална интенция – метод от репертоара на логотерапията. На клиентът се нарежда да прекрати борбата със симптома, а терапевтът го предизвиква и усилва. 
• Предизвикан гняв – методика, при която гневът се използва като заместител на страха.
• Превенция на отговор – техника, подобна на наводнението. Използва се при клиенти с обсесивно-компулсивни разстройства, свързани с ритуализъм в поведението. Клиентът се поставя в ситуация, която предизвиква компулсията. 

  Аверсивни методи. Свързват нежеланото поведение с негативни физически и психически преживявания, за да предизвикат отбягване. Предимствата са в това, че действат при всички хора и че могат да бъдат въвеждани моментално.

   Подкрепления. Това са техники, които използват последствията като средство за закрепване на желаното поведение. Действието им се основава на принципа на оперантното обуславяне. Свързват се с предизвикване на положителни емоции, но има и т. нар. отрицателни подкрепления.

   Техники за намаляване на нежелателното поведение. Също се основават на използване на последствията. Най-често се прилагат при поведения-излишъци, като привличане на внимание, лоша дисциплина, несъобразителност. Включват: погасяване, тайм-аут, глоба, насищане.

Разговорни техники при психологическото консултиране

 

 В консултирането се използват почти всички техники на психотерапията, но най-вече вербалните. Много от техниките са привнесени от К. Роджърс.

   1. Информиране. Служи за разширяване кръга на познанията на клиента, формиране на представи, промяна на убеждения, укрепване на Аза и пр. За да бъде информацията източник на позитивно влияние, тя трябва да отговаря на някои изисквания:

• да бъде премерена по обем съгласно изискванията на метода и възможностите на клиента за възприемане;
• да бъде правдива и да отговаря на истината във всеки случай;
• да бъде обективна, да отразява различни гледни точки и позиции;
• да бъде уместна, съобразена с общата цел и моментното състояние на клиента;
• да бъде интересна за клиента;
• да бъде достъпна като език и като съдържание.

   2. Задаване на въпроси (питане). Консултирането е раазговор, а въпросите са средство за неговото поддържане. Два вида въпроси – открити и закрити. Закритите служат за получаване на конкретна информация и предполагат кратки отговори. Отговорът на закрития въпрос затваря темата. Откритите дават възможност на клиента да говори, да изразява чувства. Те задълбочават консултативния контакт.

При постановката на въпросите трябва да се отчитат следните обстоятелства:

• Прекаляването с въпросите превръща интервюто в разпит.
• От значение е ориентацията на въпросите. „Кое?”, „Какво?”, „Къде?” водят до фактология. Въпросите да започват с „Как...?”. „Защо?” може да предизвика защитна реакция. 
• Консултантът не трябва да задава сложни въпроси. Да избягва задаването на няколко въпроса наведнъж. Неетично е задаването на един и същ въпрос с различни формулировки.  Да се избягват въпроси клишета, като „Как си?”.
• В практиката се използват и парадоксални въпроси. Най-честата формулировка е „Защо пък не?”.
• В консултативната беседа намират място и т. нар. емпатични въпроси. Пример за емпатичен въпрос е „От къде намерихте сили да понесете това?”.

   3. Слушане – едно от основните разговорни умения и сигурен начин за влияние на клиента. То не е само чуване, а преди всичко разбиране на казаното и неказаното от него. Основното изискване е слушането да е активно, но не оценъчно. Важно изискване е слушането да е внимателно.

   4. Съветване. В психологическото консултиране не се препоръчва директните съвети и готовите предписания, въпреки, че в повечето случаи клиентът очаква точно това. Когато се искат такива, на въпроса да се отговаря с въпрос. В качеството си на техника съветването трябва да се прилага съобразно някои изисквания:

•  да не се дават съвети без да се искат;
• да се дават алтернативи, в които собственото мнение е една от тях;
•  да се отчита ситуацията на клиента (например влиянието на близките му);
•  да се предупреди клиентът за евентуални трудности и странични ефекти от съвета;
• да не се реагира негативно, ако клиентът не приеме съвета;
• да не се поема отговорност за резултата.  

   5. Успокояване.

•  изрази като „успокой се” и „не се тревожи” не са ефективни. Трябва да се търси причината за тревогата. 
• не бива да се предприема успокояване при всеки емоционален проблем.
• преживяванията имат катарзисно действие и определен смисъл в контекста на помощта и затова не трябва да се прекъсват на всяка цена.
• консултантът не бива да се превръща в емоционална „патерица”, тъй като стимулира зависимост.
• няма универсални успокоителни техники, тъй като всяко преживяване е уникално и субективно.
• с времето клиентите привикват и се десензитират към успокояването, така че то трябва да се прилага при крайна нужда и пестеливо.

   6. Обобщаване и перифразиране – универсални разговорни техники.

 Обобщаването е начин за обединяване на няколко разкъсани и привидно несвързани мисли, чрез извеждане на общата идея. Перифразирането служи за отразяване съдържанието на споделеното от клиента, като му помага да го осмисли и разбере по-добре. Перифразира се основната мисъл на клиента, без да се подменя смисълът на казаното или да се влага ново съдържание.

   7. Повторение – консултантът повтаря буквално и непроменено фразата или изказването на клиента. Въпрос на собствено виждане е дали повторението ще бъде със същата паралингвистика, или ще се направят някакви акценти.

  8. Отразяване на чувства – рефлективна техника. Като огледало терапевтът връща чувството, което клиентът е изказал. Техниката може да се осъществи вербално или невербално.  

   9. Мълчание – два вида: спонтанно и преднамерено. Спонтанното е резултат от отношението между клиент и консултант. Преднамереното е същинската техника и се състои в собствено мълчание на консултанта или каране на клиента да замълчи. Преднамереното мълчание може да се използва като парадоксална техника при работа с твърде мълчалив или съпротивляващ се клиент. 

   10. Конфронтиране. Това е всяка реакция на консултанта, която противоречи на клиента. За да има ефект не трябва да се използва за наказване на клиента. Налага се в случаи, когато начинът на мислене и поведението на клиента правят процеса неефективен или застрашават отношението.

   11. Саморазкриване – целенасочено споделяне на лична информация. Даване на пример от собствения опит. Така се преодоляват по-лесно бариери. Консултантът е жив човек. Прави се при по-трудно податливи клиенти. Тя е сигурна и бързодействаща техника. Ограничения – трябва да е умерено и по възможност по-късно. Чрез него се намалява чувството на вина, че му се оказва помощ. Има два аргумента против – намаляване на харизмата на личността и възможността за натоварване на клиента с проблемите на консултанта. Изисква се да е правдиво, да не се лъже при саморазкриването и да не е в проблемната област на клиента. Дори ако консултантът има сходен проблем не трябва да се занимава с хора, имащи същия проблем. Само ако е решен проблема може. 

   12. Използване на метафори – вербален начин за представяне на нещо. Понякога хората разбират по-добре нещо изказано с метафора, защото се избягва предметната страна и категоричността на нещата и се работи със символната част. Увеличава психическото влияние. Метафората трябва да е хармонична и съответна с личността. Да може да бъде разбрана. Трябва да се познава метафоричното съзнание на самия клиент. Метафората е удобен начин за избягване на конкретни отговори. Пр. „приятел в нужда”.